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Los costos de proveer servicios de salud en Chile, tanto en Fonasa como en las isapres, crecen más que el IPC y más que el aumento de los sueldos y salarios.
Los cotizantes de Fonasa no sienten en absoluto este aumento de costos, puesto que es absorbido íntegramente por el Fisco, mediante subsidios crecientes al sector salud.
El aumento de costos de las isapres, en cambio, se traspasa completamente a las tarifas de sus planes, es decir, al bolsillo de sus afiliados. Así, cada año, un contingente de cotizantes de isapres emigra al Fonasa. No porque prefieran estar en Fonasa, sino porque no pueden seguir soportando los costos crecientes de los planes privados.
Por ello, las isapres morirán. Es sólo cuestión de tiempo. Una industria que debe traspasar el aumento de costos a sus afiliados no puede competir con servicios estatales que financian el aumento mediante subsidios. Se calcula que si éste no existiese, la cotización de salud para los trabajadores que están en Fonasa ascendería al menos al 11% de las remuneraciones, en vez del 7% actual.
Los costos públicos
La primera pregunta es si los costos de proveer servicios de salud crecen realmente tanto en el sector público como en las isapres. Juzgue usted: el presupuesto del Ministerio de Salud creció 58% en términos reales entre el 2002 y el 2008; es decir 7,9% anual.
Así y todo, hay guaguas que nacen en el baño de hospitales. Hay hospitales sin camas, con pacientes que no son pacientes. Las personas deben esperar dos años para operarse de cataratas. Y conseguir hora con un especialista es prácticamente imposible, a menos que usted tenga una enfermedad AUGE.
Es decir, costos crecientes, pero servicio inaceptable.
¿Se están haciendo ricos?
Otro tema que se debe abordar es si los dueños de las isapres se están haciendo ricos a costa de abusar de los clientes o si el alza de precios obedece a un incremento de los costos.
Al respecto, el público escucha dos cifras muy distintas: por un lado se nos señala que la rentabilidad sobre el patrimonio de las isapres es de aproximadamente 30%.
Por otro se nos recuerda que la rentabilidad sobre el total de ingresos en los últimos diez años asciende sólo al 2,8%.
¿Cuál de las dos cifras es pertinente para saber si hay abuso o no?
Existen empresas cuyo activo principal se contabiliza en términos de máquinas, edificios, sucursales, stocks de mercancías. Sin embargo, en el caso de las compañías que ofrecen servicios, el valor viene dado principalmente por su cartera de clientes.
Una AFP, por ejemplo, se puede formar con un capital de sólo UF 5.000 (aproximadamente $ 100 millones). Pero esa AFP no sobrevivirá si no invierte fuertemente en captar clientes. El problema es que los clientes no se contabilizan como activo y, por lo tanto, tampoco aparecen como patrimonio.
Por ello, la rentabilidad sobre el patrimonio es una medida que en este tipo de empresas no dice absolutamente nada. Medir la rentabilidad de una AFP sobre los 100 millones de pesos de capital, sin considerar los gastos realizados para captar clientes, sería un absurdo.
Por ello, lo correcto es calcular la rentabilidad sobre los ingresos. En esta industria, por lo tanto, estamos ante una rentabilidad promedio de 2,8%, no de 30%.
¿Por qué la salud es más cara?
¿Por qué crecen los costos de la salud? En Chile aumenta el promedio de edad de la población, lo que incrementa la carga y la gravedad de los problemas de salud.
Por otra parte, al haber avanzado en la provisión de agua potable, alcantarillado, viviendas y acceso a atención primaria de salud, hemos dejado atrás la carga de enfermedades infecciosas. En su reemplazo surgen las enfermedades crónicas, producto del tabaquismo, malos hábitos alimentarios, sedentarismo y también del aumento de la edad poblacional. Las enfermedades crónicas requieren tratamiento permanente, y por lo tanto son más caras de tratar que las infecciosas.
Producto del progreso científico y tecnológico, surgen procedimientos de diagnóstico y tratamientos cada vez más sofisticados y caros, y la población, cada vez más informada de sus derechos, los exige.
Por último, tenemos una cultura de obtener y otorgar licencias médicas que no corresponden a problemas de salud.
En el sector privado aumentan también los costos por una situación no abordada: hay doctores que son accionistas de clínicas privadas. Otros han adquirido sofisticados equipos de diagnóstico y de tratamiento. Esas clínicas y esos equipos deben amortizarse. ¿Quién asegura que los exámenes solicitados obedecen a un estricto interés por la salud del paciente, y no por financiar equipos ya adquiridos?
A favor de los médicos debe señalarse que en su conciencia no debe existir remordimiento alguno, puesto que gran parte del costo de esos exámenes y tratamientos lo paga la isapre, no el paciente.Y probablemente esos equipos no existirían en Chile si no los hubiesen adquirido los propios médicos. Pero esto agrava el problema de los costos crecientes.
Este fue un tema abordado en la ley AUGE. Dado que las isapres debían cobrar una tarifa predeterminada por la cobertura de este plan, la ley trató de asegurar que los costos de tratar esas enfermedades pudiesen controlarse. La única alternativa que encontramos fue establecer protocolos de atención. Es decir, en el tratamiento de las enfermedades AUGE sólo se financian los exámenes y tratamientos que la evidencia médica ha validado como efectivos. No se pueden pedir exámenes que no estén en esos protocolos, no se pueden dar atenciones que no estén previamente admitidas.
Los médicos, no sin razón, señalaron que se les quitaban derechos importantes como responsables de la salud de sus pacientes. Pero además, para asegurar el estricto apego a los protocolos de atención, se permitió que las isapres no ofrecieran libertad de elección en el tratamiento de las enfermedades AUGE, sino prestaciones en sistemas cerrados de atención. Esto provocó un amplio rechazo de los médicos, que sienten que se amenaza el libre ejercicio de la profesión. Pero planes cerrados y protocolos de atención se van a hacer cada día más frecuentes, en el intento de controlar el alza del costo.
El rito de escandalizarse
Cada año asistimos al rito de escandalizarnos con las alzas en los precios de las Isapres.
Pero todos saben que los costos y los precios de las isapres crecerán en promedio entre 8 y 10% anualmente. Y todos saben que las isapres, en estas condiciones, morirán.
El tema de fondo es que la mayoría de los diputados y senadores de la Concertación desea que las isapres desaparezcan.
Algunos de ellos aprovechan el escándalo anual por el alza de tarifas para tratar de modificar la ley de isapres. Entre otras cosas, para prohibir las preexistencias. Este anuncio, que suena maravilloso, es la sentencia de muerte para las isapres. ¿Se imagina usted un régimen de seguros en que cuando usted está sano cotiza sólo el 7% en Fonasa, y cuando usted o uno de los suyos se accidenta gravemente, o desarrolla un cáncer, se cambia a una isapre para ser bien y oportunamente atendido? Es lo mismo que permitir que las personas que hayan sufrido el incendio de su casa puedan adquirir, a posteriori, un seguro contra incendio con la tarifa normal.
En toda esta discusión llama la atención un tema de fondo: en la educación, el Estado ha decidido proveer el financiamiento para asegurar la educación de niños de familias de escasos recursos y de clase media, pero es la familia la que decide si matricula a su hijo en un establecimiento municipalizado, particular subvencionado o de financiamiento compartido. En el ámbito de las viviendas sociales, el Estado también provee el financiamiento, pero las viviendas las construyen las empresas privadas.
En la salud, en cambio, el subsidio sólo se otorga si la persona está en Fonasa. El subsidio es al sistema, no a la condición de pobreza o necesidad de la familia.
De todo lo anterior, es evidente que la Alianza deberá abordar muchos temas pendientes en salud si llega al gobierno. Entre ellos, el alza particularmente grave en el costo para personas de edad más avanzada. En todo caso, de seguir así, no cabe duda que las isapres morirán.
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